Jornadas Lomas 2014 - "Segregación y Desamparo"

Abordajes, estrategias y prácticas en salud mental en el ámbito público.

Lic. Rubianes Carolina
Lic. Zucchiatti Sandra

 

El Hospital de día como dispositivo que apuesta a la construcción del lazo social.

Abstract:

A partir del abordaje y la lectura de la nueva ley de salud mental,  tomaremos el cambio de paradigma que la misma propone, dejando atrás un sistema basado en intervenciones que apuntan al control social desde una mirada judicial, la medicalización de la salud y la  internación, como “encierro” y único lugar posible para “el loco”.   El cambio que  promueve esta ley, inscribe una nueva práctica basada en la garantía del derecho a la libertad, en la mirada interdisciplinaria del sujeto como eje de la atención   y la implementación progresiva de dispositivos que refuercen la inclusión social y la restitución de los lazos sociales.

 

La pregunta que nos surge, desde nuestra profesión,  qué lugar posible para nuestra práctica dentro del Hospital general. Nos interrogamos sobre nuestros  prejuicios y los ajenos a la hora de pensar la salud mental como un engranaje más de la salud en general y no por fuera de ésta.  Cómo derribar las viejas representaciones del loco=enfermo=incapaz  y abrir luz a las nuevas  representaciones sociales de un "sujeto padeciente" que es capaz de insertarse socialmente. Tomaremos la experiencia del hospital de día para intentar dar respuesta a las preguntas que nos convocan.

Palabras claves: salud mental, mirada interdisciplinaria, práctica clínica, internación, hospital de día, manicomio, lazos sociales, sujeto padeciente.

Lo que el modelo asilar nos dejó…

Cada paradigma dominante en las ciencias crea representaciones sociales que lo significan y lo establecen como tal. El modelo médico- disciplinar tiene su nacimiento con la denominada Ley Esquirol, creada en el año 1838, en Francia. Ésta dio un ordenamiento legal a la locura promoviendo la construcción de establecimientos públicos para recibir y cuidar a los “alienados”; lo que implicó articular tanto el discurso jurídico como el médico, en lo que comúnmente se conoce como el proceso de “medicalización de la locura”. En esta configuración,  lo que queda invisibilizado es que en ese mismo acto de cuidado se suspenden los derechos de los pacientes por considerarlos incapaces. Se los inhibió en la administración de sus bienes, la tutela estaba a cargo del médico, quien además de brindar cuidados, era el encargado de dictaminar bajo su único criterio, qué enfermo era peligroso para sí mismo o para terceros y quien debía ser hospitalizado, más allá del consentimiento o no, es decir privado de su libertad.

En esta trama se constituyó la idea de que al sujeto denominado “enfermo” o “loco” había que segregarlo, apartarlo por ser anormal, inadaptado y hasta peligroso. Foucault en su trabajo “Vigilar y castigar” muestra de manera precisa, la necesidad de establecer la diferencia entre lo normal y anormal,  ya que es en ella donde nace la clasificación y el nombre de lo que no encaja: la enfermedad mental. Vemos como, lo que escapa a lo esperado es excluido sosteniendo la ilusión de completud en la definición de lo normal de aquella época. En esta segregación se instaló la necesidad de crear espacios materiales (físicos) y simbólicos donde alojar la locura y tutelar a quienes estaban alienados.

Las políticas de ese momento velaban por los derechos de los ciudadanos “normales” y a su vez, violaban los derechos de los  “alienados”;  encubriendo estas acciones mediante el supuesto de cuidado y tutela. El campo jurídico al igual que el médico sostenía la necesidad y la importancia de la clasificación entre lo normal y anormal ya que este modo permitía mantener un “control social”.

Es interesante destacar, tal como lo hace Galende, que “el manicomio como lugar específico para la internación y tratamiento del enfermo mental, no es una creación originada en la medicina, ni representa ningún progreso de la psiquiatría (...) sino que fue una decisión política para atender un problema social”[1]  Es decir, el encierro ha sido la política dominante en Salud Mental que dió respuesta  a una  cultura de estigmatizaciones y prejuicios.

En la experiencia realizada en uno de los servicios de internación a largo plazo del Hospital Borda, pudimos dar cuenta de esta problemática. Muchos de los pacientes que llevan  muchos años allí, continúan su internación porque no cuentan con una red que permita ayudarlos a sostener la vida en sociedad. Muchos de los  relatos  que se escuchaban en los  espacios de asamblea tenían que ver  con la vida de encierro y el no  salir  del Hospital desde hacía más de veinte años; hasta  incluso algunos de ellos no contaban con dinero ni lo utilizaban, desconocían que nuestra moneda era el peso y no el austral.  

Sus relatos, nos hacen reflexionar acerca de la entrecrucijada y la complejidad de las problemáticas que se funden en un sujeto ya que aún hoy, después de un año de reglamentada la ley  nacional de salud mental, algunos hospitales siguen sosteniendo la internación como único camino,  por tratarse de  “pacientes sociales”

Nos surgen varias preguntas acerca de las consecuencias en los sujetos después de quince, veinte hasta incluso treinta años de internación en un Hospital monovalente: ¿Cuales son las implicancias de la medicalización de la locura?¿Con qué se encontrarán tantos años después al salir del Hospital? ¿Cómo será el afuera para ellos? ¿Recuperarán sus vínculos? ¿Tendrán lugar dónde alojarse? ¿De qué vivirán? ¿Qué ocurrió durante tantos años con los derechos de estos sujetos?

Los derechos humanos y los derechos del paciente en relación a las instituciones de salud eran conocidos por todos los profesionales que pasamos  por este servicio; pero ese saber no alcanzó, por lo menos para algunos, porque el poder del discurso hegemónico, lo institucionalizado y lo naturalizado no permitieron  visibilizar la necesidad de un cambio, en muchos casos ni siquiera la posibilidad de pensarlo.

La promulgación de la ley nos ofrece una alternativa distinta que invita formalmente a los profesionales de la salud a replantearnos nuestras prácticas, a pensar sobre lo acontecido, sobre los actos de internación - externación, sobre las variedades de tratamiento y los dispositivos menos restrictivos para el tratamiento de la salud mental como una arista, y no como un engranaje por fuera de la salud en general.

La oportunidad de cambio

Este nuevo escenario pone en cuestión los postulados con los que se inició el tratamiento del loco con la ley Esquirol. La nueva mirada que sustituye el significante “enfermedad mental” por el de “padecimiento mental” establece nuevas formas de pensar a los sujetos y su sufrimiento psíquico.

En la lectura que realizamos de la ley,  encontramos que se prioriza la elección del sujeto, salvo que se presente en una situación de riesgo cierto e inminente y no se encuentre en condiciones de decidir. En estos casos la internación aparece como una posibilidad de tratamiento y no la única, a  modo excepcional y lo menos restrictiva posible.

Este enfoque comunitario que enfatiza la idea de que el sujeto realice su tratamiento en la comunidad donde vive, rodeado de sus lazos afectivos comienza a establecer un cambio en el imaginario social. Las representaciones de antaño, las ecuaciones que equiparaba al loco con el peligro empezaron a ponerse en cuestión propiciando que otros dispositivos como el de Hospital de día sean una vía posible entre el hospital y la vida social por fuera de éste.

El Hospital de día, como mencionamos anteriormente,  nace de la mano de propiciar un “lugar diferente” al encierro, a la exclusión; un espacio que posibilita, no sólo desde lo físico sino que también desde una óptica diferente, alojar al  “sujeto padeciente” siendo que el Hospital manicomial en tanto que institución cerrada, produce efectos devastadores en la subjetividad.  Cuando nombramos al sujeto de este modo, lo hacemos en el intento de dejar atrás el etiquetamiento a una categoría psicopatológica.

            Como en todo dispositivo, se conjugan diferentes discursos en donde el sujeto es pensado y abordado desde la lógica de la interdisciplina otorgando un lugar posible al reordenamiento de su vida cotidiana, la revinculación de sus lazos familiares, sociales, afectivos y la posibilidad de contar con un espacio de contención sin la necesidad de ser internado. Un lugar de interacción que posibilita incluir  la dimensión respecto del  tiempo y del espacio que cada sujeto ocupa en el dispositivo.

“Manos creativas”: Experiencia en el servicio de Salud mental del Hospital Gandulfo

“Este modelo de tratamiento no afecta solamente

al orden institucional precedente, sino que afecta y

acompaña una variación en la significación

que la locura toma con el tiempo”[2]

En el interior del Hospital como institución se hace notable la disparidad de discursos; sin embargo no se trata de la clasificación de los mismos, es decir no se trata del discurso médico, social, psicoanalítico ni farmacológico, sino que se trata de la calidad, es decir de la consistencia de los mismos. Sostenemos que los discursos subrayan la naturaleza transindividual del lenguaje, ya que la palabra siempre implica a otro sujeto, a un interlocutor y de esta manera establecen la regulación del lazo social. Ahora bien ¿Cuál será entonces la función del discurso, si es la vía por la cual establecemos lazo con el otro? Colette Soler plantea que “cada discurso interpone una cobertura, un envoltorio protector, con su semblante, con su orden entre el sujeto, los sujetos y lo que llamamos lo real”[3], podemos pensar entonces cómo las construcciones simbólicas permiten resguardarnos de lo que ella nombra como “lo real”. ¿Se trata entonces del discurso como una pantalla frente a lo real? Efectivamente ella sostiene que los discursos consistentes son los que proponen significaciones estables, compartidas y que ordenan los lazos sociales oficiando de barrera hacia “el trauma”. Es aquí donde ponemos el acento, ya que el discurso del que se trata en el Hospital de día “Manos creativas” es consistente, es la existencia de un Otro institucional que aloja a los sujetos con sus padecimientos brindando una escucha, una pausa a eso que, sobre todo en la psicosis, se presenta disruptivo.

El proyecto de Hospital de día “manos creativas” se institucionalizó en el Hospital hace tres años con el objetivo de ofrecer diferentes talleres. Otorga un espacio intermedio entre la reinserción social y el estado de retracción con el que los sujetos  llegan generalmente.

Inicialmente se propusieron los talleres manuales y de plástica, sumándose con el tiempo y en función de las necesidades que aparecieron, los talleres de música, huerta (con el asesoramiento de la Facultad de Agronomía de la  Universidad Nacional de Lomas de Zamora), reinserción laboral y social, asamblea y fotografía.

Todos estos talleres realizados y enmarcados en el Hospital fueron el comienzo, para muchos de ellos, de la construcción del lazo social. Sus relatos expresan la dificultad de no poder circular por espacios que no fueran “los familiares”, salir a la calle solos o no relacionarse con otros por no haber tenido oportunidades de encuentro.

En el transcurso de la experiencia, los profesionales que allí participamos, comenzamos a escuchar la necesidad de parte de ellos de hacer circular lo que producían por fuera del hospital. Así fue como comenzaron las exposiciones y luego las ventas de los objetos creados en estos espacios. En el taller de reinserción social y laboral trabajamos en el armado del precio de cada objeto incluyendo en éste no sólo el costo sino también el valor de su trabajo; fue así como nació de ellos la idea de armar un microemprendimiento.

Nosotros, los profesionales, nos preguntamos ¿cómo hacer? ¿Qué es conveniente para ellos? ¿Podrán sostenerlo? Comenzaron a desplegarse los interrogantes como también nuestras dificultades y  prejuicios. Nos preguntamos por la necesidad o no de nuestra presencia. ¿Qué haríamos como psicólogos allí? Fue así como empezamos a desplegar la idea de que podríamos participar en la construcción del proyecto pero no como psicólogos, sino como ciudadanos al igual que ellos. No están allí como pacientes sino como aprendices y trabajadores. Gracias al aporte y al trabajo en conjunto con  la Sociedad de Fomento San Martín ubicada en Banfield fue posible armar un curso de cocina gratuito que permitió, además del conocimiento gastronómico, incorporar en la cotidianeidad las medidas de higiene necesarias, el reconocimiento y la diferencia entre los productos y sus medidas, la autorización de utilizar los elementos de la cocina tales como el horno, la hornalla;  siendo que no estaba permitido por sus familiares por considerarlo una práctica peligrosa y hasta generó oportunidades de venta en diferentes eventos de la institución. El sentimiento de  pertenencia que se generó fue tal que nació en ellos las ganas de formar parte de sociedad de fomento inscribiéndose como socios.

El Hospital de día permitió no sólo la posibilidad de relacionarse con otros, lo cual inicialmente fue muy importante y necesario, sino que también, con el paso del tiempo abrió la puerta para circular en nuevos espacios, establecer nuevas relaciones, encontrar nuevas oportunidades y desafíos. Sostenemos que no se trata de eternizar a un sujeto en la asistencia a este tipo de dispositivos, hay que revisar cada vez y para cada quien cuando esta dada la posibilidad de la salida ya que este dispositivo “bisagra” funciona   como un paso más en el alcance de ésta.

A modo de conclusión

Durante el recorrido de este trabajo nos propusimos desarrollar, desde nuestras experiencias, las consecuencias del modo con que se ha dado tratamiento al padecimiento mental desde su nacimiento.  

            Hoy, habrá que trabajar no sólo para pensar las prácticas dirigidas a los pacientes que ingresan por primera vez a los servicios de salud mental, sino también para los que llevan muchos años atendiéndose bajo tratamientos que han sido hasta inhumanos. La reglamentación de la ley de salud prohíbe la creación de nuevos hospitales monovalentes e insta a los que están a modificar sus modos de atención, más allá de esto,  nos queda la tarea de armar estrategias y crear oportunidades para aquellos que después de muchos años de internación pueden tener hoy otra alternativa de tratamiento.

En esta línea es que pensamos el dispositivo de Hospital de día en general como una opción que permite por un lado, ser un medio camino entre la internación y la vida en sociedad y por el otro un modo de pertenecer a un grupo, hacer lazo y crear vínculos.  

Los entrecruzamientos generan prácticas y estrategias de abordaje distintas, resaltamos que en el Hospital de día “Manos creativas” sostenemos la idea del “caso por caso” apostando a la subjetividad. Es por ello que cada día se presenta como un nuevo desafío de inscribir una nueva lógica de inclusión y construcción de un nuevo imaginario social,  en donde el sujeto padeciente sea un actor más en la sociedad.

Por último quisiéramos hacer una reflexión respecto a la posibilidad de salir de los lugares de encierro, pero en este caso respecto de nuestra propia práctica. Seguramente nosotros también tengamos que romper algunas barreras.

Bibliografía

  • De Lellis, M y otros (2006) “Psicología y políticas públicas de salud”. Paidós.
  • Galende, E (2008) “Psicofármacos y salud mental, la ilusión de no ser”. Lugar  Editorial.
  • Galende, E. y Kraut, A. (2008) “El sufrimiento mental: el poder, la ley y los derechos”. Lugar Editorial.
  • Foucault, M. (2008) “Vigilar y castigar”, Editorial Siglo XXI.
  • Iuoro, R. y Fermoso L. (1990) “Fundamentos de la práctica en Hospital de día”. Jornadas interinstitucionales de Hospital de día.
  • Soler, C. (1998) “El trauma” Conferencia dictada en el Hospital Álvarez.

[1]Galende, E. y Kraut, A: “Fundación de la psiquiatría y el nuevo orden jurídico para el loco” en El sufrimiento mental: el poder, la ley y los derechos. Pág 40.

[2]Iuoro, R y Fermoso L. “Fundamentos de la práctica en Hospital de día”, Jornadas interinstitucionales de Hospital de día, Noviembre 1990.

[3]Soler, C. “El trauma”, Conferencia dictada en el Hospital Álvarez, 15 de Diciembre de 1998.